{"id":3345,"date":"2021-01-20T12:01:21","date_gmt":"2021-01-20T11:01:21","guid":{"rendered":"http:\/\/webecpol.esade.edu\/?post_type=publicaciones&p=3345"},"modified":"2021-01-29T12:24:57","modified_gmt":"2021-01-29T11:24:57","slug":"estrategia-vacunacion","status":"publish","type":"publicaciones","link":"http:\/\/webecpol.esade.edu\/es\/publicaciones\/estrategia-vacunacion\/","title":{"rendered":"Lo bueno, lo cuestionable y lo que falta en la estrategia de vacunaci\u00f3n espa\u00f1ola"},"content":{"rendered":"

EsadeEcPol | Policy reaction<\/h3>\n

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La vacuna es la \u00fanica salida n\u00edtida que Espa\u00f1a y el mundo divisa para la pandemia. En agregado no vamos nada mal, pero el ritmo a\u00fan no es suficiente para inmunizar a Espa\u00f1a antes del inicio del curso escolar en septiembre. Adem\u00e1s, hay grandes diferencias regionales que obedecen a la falta de criterios y procesos puestos en marcha. Por \u00faltimo, quedan por aterrizar las siguientes fases de vacunaci\u00f3n una vez quede cubierto el personal de salud de primera l\u00ednea y las personas dependientes. En esa siguiente fase, dividir la vacunaci\u00f3n entre zonas verdes y rojas e incorporar otros criterios a parte de la vulnerabilidad, podr\u00eda resultar muy efectivo.<\/h5>\n

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Tras varias olas de contagio que han producido decenas de miles de muertes en Espa\u00f1a y en el mundo, queda claro que la vacunaci\u00f3n es la \u00fanica salida definitiva a la pandemia. Despu\u00e9s de casi un a\u00f1o tras los primeros brotes de covid-19 las medidas tradicionales para combatir la propagaci\u00f3n de la pandemia se han visto ensombrecidas por la llegada de las vacunas en los pa\u00edses desarrollados, una soluci\u00f3n definitiva que har\u00eda innecesarias el resto de medidas mucho m\u00e1s costosas, pero solo una vez el porcentaje de aplicaci\u00f3n sea lo suficientemente grande como para producir inmunidad de reba\u00f1o (en torno al 70% de la poblaci\u00f3n inmunizada). Considerando adem\u00e1s la llegada de una tercera ola tras las vacaciones de Navidad la eficacia en la distribuci\u00f3n de las vacunas se vuelve m\u00e1s importante si cabe.<\/p>\n

Es por ello que, teniendo modelos de vacuna con efectividad probada y distribuci\u00f3n activa, toda la atenci\u00f3n de pol\u00edtica p\u00fablica sobre la covid a medio plazo se vuelca en una sola pregunta: \u00bfc\u00f3mo vamos con el programa de vacunaci\u00f3n, y qu\u00e9 deber\u00edamos hacer para ir mejor?<\/p>\n

Con 1.500 personas vacunadas por mill\u00f3n<\/strong> (1,5% sobre el total de la poblaci\u00f3n) a 16 de enero, Espa\u00f1a se encuentra entre los pa\u00edses del mundo que m\u00e1s dosis de vacuna han puesto a su poblaci\u00f3n. El dato m\u00e1s actualizado no permite comparar pero es a\u00fan mejor: el 2% ha recibido alguna dosis seg\u00fan el Ministerio de Sanidad en su informe del 19 de enero. Este buen ritmo se ha alcanzado a pesar del caos durante la primera semana del a\u00f1o, cuando por los d\u00edas festivos se redujo sensiblemente la capacidad de vacunaci\u00f3n.<\/p>\n

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Probablemente, la capilaridad de la red de atenci\u00f3n primaria en el territorio espa\u00f1ol, el hecho de que sea p\u00fablica y relativamente eficaz como anclaje de pol\u00edtica p\u00fablica a las poblaciones en las que se encuentra explica parte de este buen resultado comparativo. Adem\u00e1s, la urgencia imprimida por la demanda social y ciudadana dado el elevad\u00edsimo nivel de contagio que sufren ahora mismo casi todas las ciudades, provincias y autonom\u00edas est\u00e1 funcionando con toda seguridad como incentivo para que los distintos niveles pol\u00edticos y operativos se vuelquen sobre el objetivo de vacunaci\u00f3n.<\/p>\n

Ahora bien, dicho objetivo fue definido por la autoridad estatal (el Ministerio de Sanidad) de manera ambiciosa: un 70% de poblaci\u00f3n vacunada (con doble dosis en el caso que la variante lo requiera, como sucede con las que ahora mismo est\u00e1 implementando Espa\u00f1a) al cierre del verano. Al ritmo medio acumulado, esta meta no se cumplir\u00eda. Si nos mantenemos con la necesidad de doble dosis, ese 70% se traduce en aproximadamente 33 millones de personas vacunadas, 66 millones de dosis: alrededor de 300.000 diarias. Las \u00faltimas cifras est\u00e1n en algo m\u00e1s de 110.000 por d\u00eda. La Comisi\u00f3n Europea explicit\u00f3 ayer que el objetivo de todos los pa\u00edses de la Uni\u00f3n deber\u00eda ser, efectivamente, alcanzar el 70% de vacunaci\u00f3n al finalizar el verano. La aseguraci\u00f3n del suministro, que corr\u00eda de su parte, ya se ha conseguido. Ahora falta la ejecuci\u00f3n, dependiente tanto de los Estados como de las Administraciones subnacionales.<\/p>\n

Para analizar bien las limitaciones actuales, es imprescindible contemplar la elevada heterogeneidad a nivel regional, que se da tanto por los mecanismos de reparto de las vacunas como por la diferente capacidad efectiva de vacunaci\u00f3n.<\/p>\n

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Los costes (evitables) de la descentralizaci\u00f3n<\/h2>\n

Si la capilaridad territorial de la red de atenci\u00f3n primaria es un beneficio innegable (e irrenunciable ante una crisis epidemiol\u00f3gica) de la descentralizaci\u00f3n, el coste aparejado es la falta de alineaci\u00f3n de criterios de decisi\u00f3n, coordinaci\u00f3n y operativos. Ning\u00fan dato recoge tan bien esta varianza como la diferencia en dosis aplicadas sobre el total disponible para cada autonom\u00eda, que cuenta con poderes casi plenos de distribuci\u00f3n de las mismas seg\u00fan la norma vigente en Espa\u00f1<\/strong>a (una vez le han sido asignadas y la priorizaci\u00f3n poblacional ha sido definida a nivel estatal).<\/p>\n

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No s\u00f3lo la cifra actual, sino la evoluci\u00f3n tambi\u00e9n ha sido notablemente dispar: hasta el fin de semana pasado Extremadura, Navarra, Madrid o Pa\u00eds Vasco ten\u00edan casi la mitad de sus dosis por aplicar<\/strong>; Asturias, la Comunidad Valenciana o Melilla ya las hab\u00edan puesto casi todas.<\/p>\n

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El n\u00famero de factores que han venido determinando estas varianzas es casi infinito: este repaso detallado autonom\u00eda por autonom\u00eda que realizan Emilio de Benito y Juan Navarro<\/a> es uno de los m\u00e1s completos que hay en la variedad de aproximaciones y problemas enfrentados, que se pueden agrupar en cuatro ep\u00edgrafes.<\/p>\n

Guardar o no guardar.<\/strong> Quiz\u00e1s el principal determinante de las diferencias sea la decisi\u00f3n de guardar una dosis de vacuna por cada dosis aplicada, para garantizar la inmunizaci\u00f3n completa. Esta decisi\u00f3n, que al parecer han tomado comunidades como Madrid o Extremadura, s\u00f3lo puede nacer del miedo a que las empresas farmac\u00e9uticas no cumplan con los plazos de entrega, o a que haya alg\u00fan cambio de criterio inesperado en la distribuci\u00f3n inter-territorial de las mismas. Sin embargo, ambas son por ahora improbables: el Gobierno central no tiene incentivo alguno a modificar los criterios para perjudicar y malgastar inversi\u00f3n en vacunas, y semejante interrupci\u00f3n en el ritmo para las empresas significar\u00eda una p\u00e9rdida de confianza inasumible en un mercado que no es monopol\u00edstico, en tanto que ya existen varias f\u00f3rmulas efectivas entre las que escoger (y es probable que en las pr\u00f3ximas semanas se anuncien otras, de una sola dosis). Los plazos recomendados (21 d\u00edas para Pfizer, 28 para Moderna) son en cualquier caso m\u00e1s que suficientes para garantizar que cualquier retraso inesperado solo suponga una p\u00e9rdida m\u00ednima de dosis, pero a\u00fan as\u00ed los m\u00e1rgenes m\u00e1ximos (por encima de 40 d\u00edas para Pfizer, por ejemplo) pueden cubrir casi cualquier eventualidad entre las probables.<\/p>\n

Prudencia excesiva.<\/strong> El Presidente de la Junta de Extremadura, Guillermo Fern\u00e1ndez-Vara, respondi\u00f3 a las cr\u00edticas en el ritmo de vacunaci\u00f3n con la supuesta necesidad de \u00abprudencia\u00bb ante una vacuna que se hab\u00eda aprobado \u00aben un plazo muy corto\u00bb, algo que carece de base cient\u00edfica cuando toda f\u00f3rmula aprobada en la Uni\u00f3n Europea ha seguido los protocolos de seguridad habitualmente requeridos tanto por el regulador como por la propia industria y la comunidad cient\u00edfica. En su art\u00edculo, de Benito y Navarro recogen una impresi\u00f3n sobre el terreno de los responsables extreme\u00f1os algo m\u00e1s matizada, que ellos mismos admiten como excesivamente pesimista en tiempo requerido por administraci\u00f3n de dosis (seis minutos) que ahora est\u00e1n corrigiendo a la baja. Esta iteraci\u00f3n, de ajuste de procesos tras una lentitud inicial comprensible pero tal vez excesiva, deber\u00eda realizarse de manera coordinada en toda autonom\u00eda.<\/p>\n

Dificultades log\u00edsticas.<\/strong> Bajo esta misma l\u00f3gica iterativa, la mayor\u00eda, si no todas, las comunidades, deber\u00edan haber ajustado ya los esperables problemas log\u00edsticos iniciales. De Benito y Navarro mencionan el caso catal\u00e1n, en el que, aunque se dispon\u00eda del personal de enfermer\u00eda te\u00f3ricamente necesario para empezar la vacunaci\u00f3n, el sistema de encaje de turnos retras\u00f3 sus inicios. Lo ideal ser\u00eda que existiera un mecanismo de coordinaci\u00f3n supra-auton\u00f3mico que permitiera compilar las soluciones a estos problemas e implementarlas de manera pareja, si bien adaptada a cada especificidad, en el conjunto de Espa\u00f1a.<\/p>\n

El gr\u00e1fico que demuestra el peso de estas ineficiencias es el siguiente: si uno compara la correlaci\u00f3n entre prevalencia de candidatos para la primera fase de vacunaci\u00f3n (aproximada con el n\u00famero de m\u00e9dicos y de plazas ocupadas de residencia por cada 100.000 habitantes) con las dosis de vacuna otorgadas, y la misma correlaci\u00f3n pero con las dosis ya puestas, existe un perceptible desv\u00edo que indica el tama\u00f1o, o el resultado, de las ineficiencias.<\/strong><\/p>\n

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En resumen, ser\u00eda necesaria una coordinaci\u00f3n mucho m\u00e1s estrecha entre autonom\u00edas, un establecimiento de criterios comunes m\u00e1s alineados (pero sin perder la capilaridad espec\u00edfica apegada al territorio actual) que maximice y comparta las estrategias eficientes. A largo plazo, ser\u00eda conveniente revisar si el marco regulatorio actual facilita o no este tipo de acci\u00f3n conjunta en salud p\u00fablica.<\/p>\n

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Los criterios para las siguientes fases<\/h2>\n

El diferencial de letalidad del virus entre la gente de mayor edad (la tasa de muertes sobre infecciones aumenta casi exponencialmente para cada tramo), as\u00ed como el grado inigualable de exposici\u00f3n al contagio y la centralidad social y estrat\u00e9gica del personal m\u00e9dico de primera l\u00ednea, y el enorme impacto del contagio en las residencias de ancianos y dependientes en Espa\u00f1a, aseguran que la priorizaci\u00f3n de dependientes junto a personal sanitario de primera l\u00ednea es la decisi\u00f3n adecuada, tal y como lo ha establecido no s\u00f3lo el Ministerio de Sanidad en Espa\u00f1a, sino una abrumadora mayor\u00eda de pa\u00edses con programas de inmunizaci\u00f3n en marcha.<\/p>\n

Ahora, los perfiles de segunda fase est\u00e1n todav\u00eda por especificar en detalle. Hay aqu\u00ed dos criterios que llevan a caminos un tanto separados entre s\u00ed, aunque el objetivo sea el mismo: una reducci\u00f3n de la mortalidad lo m\u00e1s eficaz y equitativa posible. El m\u00e1s directo es continuar con una l\u00f3gica de vulnerabilidad, que priorice a las personas en funci\u00f3n de la edad y las enfermedades de base que afectan a su salud. Hay otro, menos evidente pero no por ello menos merecedor de atenci\u00f3n: la probabilidad de exposici\u00f3n al virus, y por tanto de reproducir el contagio, tambi\u00e9n en \u00faltima instancia hacia esos mismos perfiles m\u00e1s vulnerables.<\/p>\n

El pasado noviembre, los investigadores Miquel Oliu-Barton y Bary Pradelsky pusieron sobre la mesa una manera de combinar ambos criterios<\/a>. Dividiendo un territorio determinado en zonas rojas (de alta incidencia en ese momento del contagio) y verdes (baja incidencia), las primeras deber\u00edan sostener la l\u00f3gica de la vulnerabilidad: \u00abvacunar a la poblacio\u0301n de riesgo y al personal sanitario para reducir el nu\u0301mero de muertes y mantener operativos los hospitales\u00bb.<\/p>\n

Ahora, en las zonas verdes, Oliu-Barton y Pradelsky proponen considerar exposici\u00f3n y probabilidad de transmisi\u00f3n, priorizando<\/strong> (una vez los m\u00e1s vulnerables quedan cubiertos en la primera fase) a \u00abviajeros\u00bb<\/strong> (individuos que deben movilizarse entre zonas por razones de trabajo o de primera necesidad personal, pudiendo llevar consigo el virus de manera inadvertida) y a \u00abconectores\u00bb<\/strong> (individuos que ocupan un rol central dentro del entramado social en raz\u00f3n de su actividad y entorno de interacci\u00f3n). El motivo es doble: por una parte, son las personas m\u00e1s expuestas al contagio incluso en un contexto de baja incidencia. Por otra, son por ello mismo tambi\u00e9n los veh\u00edculos de transmisi\u00f3n m\u00e1s probables. Para cimentar el segundo motivo ser\u00eda necesario confirmar con mejores datos que las vacunas actuales no s\u00f3lo reducen la incidencia de la enfermedad covid, sino tambi\u00e9n de la infecci\u00f3n. Mientras lo primero est\u00e1 probado y es la motivaci\u00f3n principal de la vacunaci\u00f3n, para lo segundo solamente existe evidencia preliminar. Es imprescindible que los pa\u00edses con mayor tasa de inmunizaci\u00f3n produzcan an\u00e1lisis que confirmen o descarten la capacidad de cada f\u00f3rmula para cortar cadenas de contagio.<\/p>\n

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Midiendo a los conectores<\/h2>\n

Mientras dicha evidencia es producida, lo que s\u00ed es posible hacer es comenzar a calibrar el aspecto que tendr\u00eda una priorizaci\u00f3n por exposici\u00f3n a medio o largo plazo. Los conectores son trabajadores que pueden considerarse como m\u00e1s expuestos a los contagios por su tipo de ocupaci\u00f3n o actividad laboral. Proponemos aqu\u00ed una primera clasificaci\u00f3n, provisional y sujeta a debate o afinamiento, basada en el trabajo original de Oliu-Barton y Pradelsky: la probabilidad de exposici\u00f3n al virus, y por tanto de reproducir el contagio, tambi\u00e9n en \u00faltima instancia hacia esos mismos perfiles m\u00e1s vulnerables.<\/p>\n

Ocupados en servicios de restauraci\u00f3n y vendedores.<\/strong> Son probablemente el grupo con mayor riesgo de transmisi\u00f3n tanto por su estrecha relaci\u00f3n con el cliente en su actividad como por la falta de ventilaci\u00f3n suficiente en muchos locales de hosteler\u00eda y restauraci\u00f3n. Aunque es cierto que muchos de estos trabajadores ya est\u00e1n en Erte, de hecho componen m\u00e1s del 75% de los 700.000 ocupados que a\u00fan permanecen en esa situaci\u00f3n, este es un motivo m\u00e1s para acelerar su vacunaci\u00f3n, puesto que junto con el gasto sanitario este es el mayor gasto en el que incurre directamente el Estado como consecuencia de la pandemia, cuanto menos permanezcan las empresas y sus trabajadores en este estado mayor ser\u00e1 su probabilidad de evitar el cierre durante la recuperaci\u00f3n.<\/p>\n

Trabajadores elementales en actividades de cara al p\u00fablico.<\/strong> Consiste en trabajadores elementales que est\u00e1n ocupados en actividades que de un modo u otro requieren un grado de interacci\u00f3n social con otras personas como es el caso de comercio al por menor y por mayor, transporte y trabajos en sanidad o educaci\u00f3n. Este grupo tiene un menor potencial de ser un catalizador del virus ya que su trato con los clientes es mucho m\u00e1s bajo respecto a los ocupados en hosteler\u00eda, por lo que a\u00fan son relevantes pero deber\u00edan ocupar un lugar secundario en el orden de prioridades.<\/p>\n

Posibilidades de afinar el an\u00e1lisis.<\/strong> Una mayor desagregaci\u00f3n de datos por parte de las Administraciones P\u00fablicas podr\u00eda ayudar en este sentido, como, por ejemplo, saber el porcentaje de trabajadores en ERTE por sectores en determinadas zonas geogr\u00e1ficas para poder, de alg\u00fan modo, anticiparse a nuevas olas de contagios antes de que finalice el proceso de vacunaci\u00f3n, logrando adem\u00e1s suavizar las consecuencias econ\u00f3micas estructurales de un sector hostelero m\u00e1s d\u00e9bil por haber permanecido demasiado tiempo inactivo.<\/p>\n

Seg\u00fan los datos de la Encuesta de Poblaci\u00f3n Activa del IV Trimestre de 2020, estos grupos sumados suponen entre un 10% y un 15% de la poblaci\u00f3n total de las diferentes comunidades aut\u00f3nomas.<\/strong> Lo siguiente que indican los datos es que, efectivamente, hay suficiente heterogeneidad regional dentro de los conectores como para que sea un criterio inteligente una vez se haya terminado de vacunar a los grupos de riesgo que se est\u00e1n vacunando ahora, o cuando se tenga un suficiente stock de vacunas que permita un mayor alcance.<\/p>\n

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En la fase actual de vacunaci\u00f3n puede entenderse que la relaci\u00f3n entre el porcentaje de conectores que hay sobre el total de poblaci\u00f3n en cada regi\u00f3n no guarde relaci\u00f3n<\/strong> (o sea<\/strong> incluso negativa<\/strong>, puesto que una mayor presencia de conectores indica normalmente una poblaci\u00f3n m\u00e1s joven) con el n\u00famero de vacunas disponibles por 100.000 habitantes<\/strong>. En el futuro, cuando el personal de primera l\u00ednea de los hospitales y los ancianos de mayor edad y con patolog\u00edas previas hayan sido cubiertos, ser\u00e1 necesario empezar la vacunaci\u00f3n del conjunto de la poblaci\u00f3n.<\/p>\n

Una de las dimensiones de eficiencia y equidad que el Gobierno deber\u00eda considerar, bajo esta \u00f3ptica, es la que ya sabemos: que hay determinados grupos de trabajadores cuyo potencial para ser un nexo de propagaci\u00f3n del virus es evidente. Si reducimos las restricciones que mantienen a una buena parte de este sector en ERTE o con su actividad restringida pero no les damos prioridad en el proceso de vacunaci\u00f3n, nos enfrentaremos a picos de casos que podr\u00edan suavizarse si estos trabajadores de riesgo tuvieran prioridad.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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